טופס רישום חברים

רחוב

מס׳ דירה

שנת לימודים

שם מלא

תאריך לידה

דוא״ל

מס׳ טל׳

עיר מגורים

מס׳ בית

תחום לימודים

כיצד שמעת עלינו?

האם אתה זכאי למלגה סוציו אקונומית?

האם אתה עובד כיום?

:סמן/י את הציוד לו אתה זקוק

שולחן כתיבה

שולחן אוכל

כיסאות

מקרר

מיקרוגל

תנור

כיריים

גוף חימום

ספה

מחשב נייד

:אחר

.קראתי ואני מסכים לתנאי השימוש

אנא וודא/י כי כלל השדות מולאות כראוי